증례 요약

다발성 지방종은 한 사람에게 두 개 이상 생기는 경우를 말합니다. 이번 증례처럼 크기가 다른 두 병변이 함께 있는 경우, 각각을 독립적으로 평가한 뒤 절제 범위와 순서를 정하는 것이 원칙입니다. 큰 병변만 제거하고 작은 병변을 남기면, 남은 병변이 커진 뒤 다시 수술해야 할 수 있기 때문입니다.

내원 배경: 하나였다가 둘이 된 혹

환자분은 약 5년 전 허리 오른쪽에서 처음 멍울을 만졌습니다. 당시 크기는 2cm 정도였고 통증은 없었습니다. 3년 전쯤 같은 허리의 반대쪽에서도 작은 멍울이 잡혔고, 그때부터 "혹이 하나가 아니다"라는 생각이 들기 시작했다고 합니다.

내원 계기는 오른쪽 병변의 크기 변화였습니다. 1년 사이 2cm에서 3cm를 넘어서면서 바지 벨트를 조이면 딱 그 자리에 걸렸고, 의자 등받이에 기대면 눌리는 감각이 있었습니다. 왼쪽 병변은 1.8cm로 크기 변화가 거의 없었지만, 오른쪽을 확인하는 과정에서 함께 진찰하게 되었습니다.

병원을 미룬 이유는 이번에도 단순했습니다. 아프지 않았기 때문입니다. 다만 허리는 옆구리나 팔과 달리 앉고 눕고 기대는 모든 동작에서 압박을 받는 부위라, 크기가 커지면 불편이 빠르게 체감됩니다. 이번 증례도 그 지점에서 내원이 결정되었습니다.

가족력 확인에서 특이 소견은 없었습니다. 체중 변화, 외상력, 당뇨 등 대사 질환 병력도 없었습니다. 다발성 지방종의 경우 가족력을 함께 확인하는데, 가족 중 여러 개의 혹이 있는 분이 있는지가 판단에 참고가 됩니다.

진찰 소견: 두 병변을 각각 평가

엎드린 자세와 옆으로 누운 자세에서 허리 양측을 각각 촉진했습니다. 두 병변 모두 요추부 피하 지방층에 위치했고, 표면은 매끈하며 경계는 분명했습니다. 손가락으로 밀면 주변 조직에 대해 잘 움직였고, 압통은 없었습니다.

다발성 지방종에서 중요한 것은 개수를 세는 것과, 그중 성질이 다른 병변이 섞여 있는지 확인하는 것입니다. 여러 개가 만져지더라도 대부분은 같은 성질이지만, 하나만 단단하거나 크기 증가 속도가 다르면 그 병변을 우선적으로 검사합니다. 이번 증례에서는 두 병변 모두 부드럽고 유동성이 있어 성질 차이가 뚜렷하지 않았습니다.

크기는 줄자로 측정해 오른쪽 3.2 × 2.4cm, 왼쪽 1.8 × 1.3cm로 기록했습니다. 두 병변은 약 14cm 떨어져 있어 서로 연결된 소견은 없었습니다. 피부 표면의 색 변화나 함몰, 궤양은 관찰되지 않았습니다.

허리 주변으로 다른 부위(등, 어깨, 팔, 허벅지)도 함께 촉진해 추가 병변이 있는지 확인했습니다. 이번에는 두 개 외에 만져지는 병변은 없었습니다. 다발성 지방종에서는 이 확인이 이후 경과 관찰 계획을 세우는 데 필요합니다.

초음파: 두 병변 모두 전형적인 양상

수술 전 초음파로 두 병변을 각각 확인했습니다. 우측 병변은 3.2cm, 좌측 병변은 1.8cm로 측정되었고, 둘 다 피하 지방층에 경계가 분명한 타원형으로 관찰되었습니다. 내부는 균질했고, 근막층을 넘어 침범하는 소견은 없었습니다.

두 병변에서 확인한 항목은 다음과 같습니다.

두 병변 모두 전형적인 지방종에 가까웠지만, 영상만으로 악성 여부를 완전히 배제할 수는 없으므로 두 병변 모두 적출 후 조직검사를 시행하는 것을 전제로 계획했습니다. 다발성인 경우 병변마다 병리 결과를 따로 확인하는 것이 원칙입니다.

수술 계획: 두 개를 한 번에 할 것인가

다발성 지방종 상담에서 가장 많이 나오는 질문이 "한 번에 다 제거할 수 있나"입니다. 답은 병변의 크기, 위치, 개수, 마취 범위에 따라 달라집니다. 이번 증례는 다음 조건을 근거로 동시 절제를 결정했습니다.

절개는 허리 피부 장력선과 나란히, 벨트와 속옷에 가려지는 방향으로 설계했습니다. 큰 병변은 3.5cm, 작은 병변은 2cm로 계획했습니다. 절개가 두 곳이므로 봉합도 각각 층별로 시행하고, 장력이 걸리는 부위에는 내부 봉합을 추가했습니다.

반대로 한 번에 제거하지 않는 경우도 있습니다. 병변이 5개 이상으로 많거나, 마취 범위가 넓어져야 하거나, 병변 하나가 7cm 이상으로 큰 경우에는 여러 차례 나누어 진행하는 편이 안전합니다. 개수보다 총 절제 범위가 기준이라는 점을 설명드렸습니다.

수술 과정: 큰 병변부터, 45분

엎드린 자세에서 허리 양측을 소독하고 두 병변의 경계를 각각 표시했습니다. 먼저 큰 병변에 국소마취를 시행하고 절개했습니다. 피하 지방층을 진행해 피막을 노출시킨 뒤, 피막을 따라 예리하게 박리해 적출했습니다.

큰 병변의 지혈과 봉합을 마친 뒤, 같은 방식으로 작은 병변을 절제했습니다. 두 병변 모두 근막과 유착된 부위는 없었습니다. 적출된 조직은 각각 12g과 4g이었고, 병리검사도 병변별로 따로 의뢰했습니다. 전체 소요 시간은 약 45분이었습니다.

수술 순서를 큰 병변부터 시작한 이유는 두 가지입니다. 마취가 충분한 초반에 상대적으로 범위가 넓은 병변을 정리하고, 작은 병변은 마지막에 다루어 전체 시간을 줄이는 편이 효율적입니다. 물론 환자분이 불편을 호소하는 부위가 따로 있으면 그쪽을 먼저 진행합니다.

수술 중 환자분은 의식이 있는 상태였고, 마취가 부족한 부위가 있는지 수시로 확인했습니다. 두 병변 모두 압박 드레싱을 적용하고 마무리했습니다.

병리 결과: 두 병변 모두 지방종, 양성

조직검사 결과는 두 병변 모두 지방종으로 확인되었습니다. 성숙한 지방세포가 균일하게 증식한 양상이었고, 악성 세포나 비정형 세포는 관찰되지 않았습니다. 절제연에도 종양 세포가 남아 있지 않아 양측 모두 완전 절제로 판정했습니다.

흥미로운 점은 크기가 1.8배 차이인데도 병리 소견은 동일했다는 것입니다. 크기가 다르다고 성질이 다른 것은 아니며, 오히려 한 사람에게 여러 개가 생기는 양상 자체가 다발성 지방종의 특징입니다.

결과는 수술 후 약 1주일 뒤 외래에서 안내드렸습니다. 병변이 두 개인 만큼 결과도 두 개를 각각 설명드렸고, 이후 새 병변이 생길 수 있다는 점을 함께 안내했습니다.

경과: 12일 실밥 제거, 6개월 재발 없음

수술 후 3일까지 압박 드레싱을 유지했습니다. 두 부위를 동시에 수술했기 때문에 첫 이틀은 누울 때 자세를 잡기 어려워하셨고, 옆으로 눕는 자세를 번갈아 취하도록 안내했습니다. 부기와 멍은 4~5일째 가장 심했다가 서서히 빠졌습니다.

12일째 실밥을 제거했고, 두 상처 모두 유합이 양호했습니다. 허리를 젖히는 동작과 무거운 물건은 3주간 제한했고, 오래 앉아 있어야 하는 경우에는 쿠션으로 압박을 분산하도록 안내했습니다.

6개월 시점에는 두 절개선 모두 붉은 기가 옅어졌고 벌어짐이나 비후는 없었습니다. 절제 부위에 재발 소견은 없었으며, 새로 만져지는 병변도 관찰되지 않았습니다.

정리: 다발성 지방종에서 확인할 것

다발성 지방종은 대부분 양성이며 생명에 지장을 주지 않습니다. 그러나 개수가 여러 개라는 사실은 두 가지를 의미합니다. 하나는 앞으로 새 병변이 생길 수 있다는 것이고, 다른 하나는 병변마다 성질이 다를 수 있으므로 하나씩 확인해야 한다는 것입니다.

이번 증례처럼 크기가 다른 두 병변이 있을 때는 큰 병변만 신경 쓰기 쉽습니다. 그러나 작은 병변도 서서히 커질 수 있고, 그때는 절개 범위가 넓어집니다. 동시 절제 여부는 결국 총 절제 범위와 마취 가능 범위로 판단하며, 개수 자체가 기준은 아닙니다.

수술은 국소마취로 병변 1~2개 기준 40분 내외, 당일 일상 복귀가 가능한 경우가 대부분입니다. 다만 적출 후 조직검사는 병변마다 생략하지 않는 것이 원칙입니다.